Johanniskraut bei Depression - Update zur Wirksamkeit und Verträglichkeit 2013

 

Johanniskraut zur Behandlung einer Depression



Hintergrund

Zubereitungen aus Johanniskraut (Hypericum perforatum) gehören zu den klassischen Phytopharmaka zur Behandlung von leichten bis mittelschweren depressiven Verstimmungszuständen.

Das Echte Johanniskraut (Hypericum perforatum) ist eine in Europa weit verbreitete Art. Johanniskraut zählt zu den wichtigsten in Deutschland angebauten Arzneipflanzen.

Depressionen haben in den letzten Jahren in Deutschland deutlich zugenommen. Etwa 10 Prozent der Bundesbürger sind von einer behandlungsbedürftigen Depression betroffen. Jedoch nur etwa ein Drittel von ihnen befindet sich in ärztlicher Behandlung.


Wirkmechanismus

Untersuchungen zeigen, dass Johanniskrautextrakt ähnlich wie andere Antidepressiva die neuronale Aufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin hemmen kann. Dieser Wirkmechanismus von Johanniskrautextrakt wird überwiegend durch den Inhaltsstoff Hyperforin vermittelt.


Dosierung

Die Tagesdosis sollte 600 bis 900 mg eines standardisierten Johanniskraut-Extraktes betragen. Mit einem Wirkungseintritt kann erst nach zwei bis drei Wochen gerechnet werden. Zudem wirkt Johanniskraut nur dann optimal, wenn es regelmäßig eingenommen wird.


Johanniskraut – verschreibungspflichtig oder nicht-verschreibungspflichtig?


Ob ein Johanniskraut-Präparat rezeptpflichtig oder nicht-verschreibungspflichtig ist, hängt nach der am 1. April 2009 in Kraft getretenen Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung vom Indikationsgebiet ab. Johanniskraut-haltige Präparate mit der Indikation "gegen mittelschwere Depression" sind der Verschreibungspflicht unterstellt, während Präparate mit der Indikation "bei leichten depressiven Verstimmungszuständen" zur Selbstmedikation zur Verfügung stehen. Packungsgröße und -Einzeldosis haben dabei keinen Einfluss auf den Abgabestatus. Das hat z.B. zur Folge, dass es sich beim Präparat Jarsin® Rx 300 mg um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel handelt, während es sich bei dem deutlich höher dosierten Produkt Jarsin® 750 mg nur um ein apothekenpflichtiges Arzneimittel, ohne Verschreibungspflicht handelt.


Studien zur Wirksamkeit

Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer Depression. Gleichzeitig liegt die Nebenwirkungsrate mit 1 bis 3 Prozent in einem niedrigen Bereich (1).

Eine Übersichtarbeit zur Wirksamkeit von Johanniskraut kam bereits im Jahr 2008 zu dem Schluss, dass Johanniskraut-Präparate ein günstiges Risiko-Nutzen-Profil aufweisen (4). Insgesamt wurden in dieser Untersuchung 29 klinische Studien mit 5489 Patienten analysiert. Demnach war Johanniskraut der Placebo-Gabe überlegen und den synthetischen Standard-Antidepressiva ebenbürtig. Vorteile zeigten Johanniskraut-Präparate vor allem bei der Verträglichkeit. Unter Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (u.a. Fluoxetin, Citalopram) war z.B. die Zahl der Therapieabbrecher in klinischen Studien doppelt so hoch wie unter der Johanniskraut-Anwendung. Unter älteren Antidepressiva (Trizyklische Antidepressiva) lag diese Zahl sogar viermal so hoch. Die größte in der Übersichtsarbeit erfasste Studie schloss 388 Patienten ein und verglich das Johanniskraut-Präparat Laif® 900 mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram (20 mg) und Placebo. In dieser Studie zeigte Laif® eine mit Citalopram vergleichbare Wirksamkeit, aber deutlich weniger medikamentenbedingte unerwünschte Ereignisse (Johanniskraut: 10, Citalopram: 50, Placebo: 21).

Die Studienlage zur Wirksamkeit von Johanniskraut-Extrakten ist nicht einheitlich. Es existieren zahlreiche Untersuchungen, die dem Hypericum perforatum eine unzureichende Wirksamkeit bei der Behandlung einer manifesten Depression attestieren (3).

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Johanniskraut ist nicht gleich Johanniskraut – Gibt es Unterschiede in der Qualität des Extraktes?

Da die Zusammensetzung von Johanniskraut-Extrakten von Hersteller zu Hersteller variiert, können die positiven Studienergebnisse zu Johanniskraut nicht pauschal auf alle angebotenen Johanniskraut-Präparate übertragen werden. Eine weitere Übersichtsarbeit (2) bescheinigt den folgenden Johanniskraut-Extrakten (Hypericum-Extrakten) eine nachgewiesene Wirksamkeit: WS 5572 (Neuroplant®¨), LI 160 (Jarsin® 750 mg), WS 5570 (Neuroplant®) und ZE 117 (Esbericum® forte).


Metanalyse zur Wirksamkeit von Johanniskraut im Vergleich zu Standard-Antidepressiva

Das Ziel dieser Metaanalyse war es, die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Johanniskraut mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) als eine Gruppe von Standard-Antidepressiva zu vergleichen (10). Dreizehn randomisierte, Placebo-kontrollierte klinische Studien wurden in die Auswertung eingeschlossen. In einem sehr differenzierten Vergleich fanden die Forscher keinen signifikanten Unterschied bei verschiedenen Wirksamkeitsparametern (Hamilton-Depressionsskala, Ansprechrate, Remission) zwischen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Serteralin, Escitalopram, Fluvoxamin) auf der einen Seite und Johanniskraut auf der anderen Seite. Auch bei den Nebenwirkungen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede, mit der Ausnahme, dass die Abbruchrate unter den SSRI signifikant höher lag als unter Johanniskraut (10).


Ist Johanniskraut in der Langzeitbehandlung einer Depression genauso wirksam wie ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer?

Hypericum perforatum (Johanniskraut) wurde ausgiebig als Antidepressivum in Kurzzeit-Studien (Behandlungsdauer: 6 bis 12 Wochen) untersucht. Hingegen gibt es nur wenige Untersuchungen zur längerfristigen Wirksamkeit. In einer Langzeit-Studie wurden 124 Patienten mit einer manifesten Depression über 26 Wochen entweder mit Johanniskraut (900 - 1500 mg tgl.), Sertralin (50 - 100 mg tgl., Serotonin- Wiederaufnahmehemmer) oder Placebo behandelt (5). Wesentliches Ergebnis war der Rückgang der Symptome gemessen mit der Hamilton-Depressionsskala: Johanniskraut (6,6 ± 4,5), Sertralin (7,1 ± 5,4) und Placebo (5,7 ± 5,4). Der Unterschied zwischen den Behandlungen war jedoch nicht signifikant (p = 0,61). Sowohl Johanniskraut als auch Sertralin waren in der 26. Woche noch wirksam. Ein ausgeprägter „Placebo-Effekt“ verhinderte ein signifikantes Ergebnis. Auch diese Studie ergab keinen klinisch relevanten Vorteil eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers gegenüber Johanniskraut in der Langzeit-Behandlung der Depression (5).


Langzeit-Verträglichkeit von Johanniskraut

In einer weiteren Untersuchung wurde neben der Wirksamkeit auch die Langzeit-Verträglichkeit von Johanniskraut an insgesamt 440 Patienten über einen Zeitraum von einem Jahr untersucht (9). Die Analyse der Verträglichkeit zeigte, dass bei 6 % der Patienten Nebenwirkungen auftraten, die wahrscheinlich oder möglicherweise auf die Behandlung zurückzuführen waren. Am häufigsten klagten die Patienten über Magen-Darm-Beschwerden und Hautreaktionen. Innerhalb des einjährigen Behandlungszeitraums wurden keine relevanten Veränderungen von Blutparametern oder beim EKG berichtet. Auch eine Gewichtszunahme wurde nicht beobachtet. Der Body-Mass-Index blieb unverändert. Die Analyse zur Wirksamkeit von Johanniskraut in einer Dosierung von 500 mg tgl. (Extrakt Ze 117, Esbericum® forte) zeigte eine anhaltende Wirksamkeit über den gesamten Behandlungszeitraum. Der mittlere Wert der Hamilton-Depressionsskala sank von 20,58 zu Behandlungsbeginn auf 12,7 nach 26 Wochen und auf 11,2 nach 12 Monaten (9).

Obwohl die Wirksamkeit von Johanniskraut bei der leichten bis mittelschweren Depression als gesichert gilt, gibt es immer wieder neuere Studienergebnisse, die diese Erkenntnis infrage stellen.


Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Johanniskraut – Wirksam auch bei leichter Depression?

Mehrere Übersichtsarbeiten lassen berechtigte Zweifel aufkommen, dass die medikamentöse Behandlung leichter Formen einer Depression mit Antidepressiva überhaupt wirksam ist (11, 12).

Eine systematische Auswertung der Literatur ergab Hinweise darauf, dass es keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo bei Patienten mit leichten Depressionen gibt (12).

Eine weitere Analyse der Daten aus 6 Studien mit 718 Patienten bestätigt dieses Ergebnis (11). Das Ausmaß des Nutzens einer antidepressiven Medikation im Vergleich zu Placebo steigt mit der Schwere der Symptome einer Depression. Bei Patienten mit leichten Symptomen sei der Vorteil gegenüber Placebo minimal oder gar nicht vorhanden. Hingegen sei der Nutzen von Antidepressiva bei Patienten mit sehr schweren Depressionen im Vergleich zu Placebo beträchtlich (11).

In dieser Placebo-kontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit von Johanniskraut (800 mg/Tag) bei leichteren Formen von depressiven Störungen im Vergleich zu Citalopram (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI), 20 mg/Tag) untersucht (6).

Ergebnisse: Aufgrund einer hohen Placebo-Ansprechrate bei allen Endpunkten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Johanniskraut, Citalopram und Placebo in Bezug auf die Symptomausprägung, die Lebensqualität oder das Wohlbefinden am Ende der 12-wöchigen Behandlung. Hervorzuheben bleibt, dass die Behandlung mit Johanniskraut und Citalopram mit einer erheblichen Anzahl von Nebenwirkungen während der Behandlung verbunden war. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass leichtere Formen einer Depression nur unzureichend auf eine Behandlung mit Johanniskraut oder Citalopram ansprechen (6). Dem gegenüber stehen Ergebnisse der Arbeitsgruppe von Kasper und Mitarbeitern (13). Sie fanden bei einer Reanalyse mehrer Studien heraus, dass der Extrakt WS 5570 (z.B. Neuroplant®) bei Patienten mit leichter Depression (Hamilton Score <21 als="" placebo="" signifikant="" span="" war="" wirksamer="">

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Rückfallquote - Wie groß ist die Gefahr, nach Ende der Behandlung erneut zu erkranken?

In einer Studie aus Deutschland (7) wurde geprüft, ob sich Johanniskraut (900 mg tgl.) und Citalopram (20 mg tgl.) in der Rückfallquote nach erfolgreicher Therapie einer mittelschweren Depression unterscheiden. Gleichzeitig wurde die Dauer des Ansprechens auf die Therapie bestimmt.

Die Ergebnisse im Einzelnen: Der Anteil von Patienten, die nach Abschluss einer erfolgreichen 6-wöchigen Behandlung der Depression einen Rückfall hatten (Rückfallquote, gemessen mit der Hamilton-Depressionsskala > 10 Punkte), lag bei den Patienten, die Citalopram erhalten hatten, bei 25,9 %, während sie bei Patienten in der Johanniskraut-Gruppe nur bei 14,8 % lag. Auch die Dauer des Ansprechens, also die Dauer bis zum erneuten Auftreten depressiver Symptome, war unter Johanniskraut länger als unter der Citalopram-Behandlung (7).


Johanniskraut in Kombination mit anderen Naturheilmitteln

Es liegen Hinweise vor, dass die kombinierte Anwendung von Passiflora incarnata (Passionsblumen-Extrakt) und Johanniskraut-Extrakt einen synergistischen Effekt auf depressive Symptome haben könnte. Einer Untersuchung zufolge könnte die therapeutisch notwendige Dosis von Johanniskraut zur Behandlung der Depression durch die gleichzeitige Anwendung von Passiflora-Extrakten reduziert werden (15).

In einer weiteren Studie zeigte die Kombination von Cimicifuga und Johanniskraut eine Verbesserung der klimakterischen Beschwerden im Vergleich zu Placebo (16).

Eine Kombinationsbehandlung aus Johanniskraut und Mönchspfeffer führte zu einer signifikanten Besserung typischer Beschwerden eines Prämenstruellen Syndroms (17).

Besondere Hinweise zur Anwendung von Johanniskraut
Während der Anwendung von Johanniskraut soll eine intensive UV-Bestrahlung (lange Sonnenbäder, Höhensonne, Solarien) vermieden werden.

Bei lichtempfindlichen Probanden traten z.B. nach 15 Tagen Johanniskraut-Einnahme signifikant häufiger Erythemreaktionen (Sonnenbrände) nach der Bestrahlung auf (14).

Aufgrund fehlender Erfahrungen sollten Johanniskraut-Präparate nicht bei Kindern angewendet werden (14).

Wichtig ist der Hinweis, dass die gleichzeitige Anwendung von Johanniskraut die Wirkung verschiedener Arzneimittel abschwächen kann. Daher darf Johanniskraut nicht zusammen mit Ciclosporin (Immunsuppessiva), Phenprocumon, Wafarin (Antikoalanzien), Amitriptylin, Nortriptylin (Antidepressiva) und Digoxin angewendet werden. Bei Anwenderinnen oraler hormoneller Kontrazeptiva („die Pille“), die Johanniskraut einnehmen, können Zwischenblutungen auftreten (14).


Fazit

Die neueren Forschungsergebnisse zeigen, dass Johanniskraut-Extrakt in ausreichender Dosierung als ein vollwertiges Antidepressivum zur Behandlung mittelschwerer Fälle einer Depression angesehen werden kann. Auch bestätigen neuere Daten die Langzeit-Wirksamkeit und -Verträglichkeit, wobei es auch unter Johanniskraut zu relevanten Nebenwirkungen kommen kann. Hingegen werden von Experten Zweifel geäußert, ob leichtere depressive Verstimmungszustände auf eine Behandlung mit Johanniskraut ansprechen.


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Literatur:

1. Evans R, Moss S, Montoya CC. Clinical Inquiries: Which nutritional therapies are safe and effective for depression? J Fam Pract. 2011 Feb;60(2):99-100c.
2. Kasper S, Caraci F, Forti B, Drago F, Aguglia E.Efficacy and tolerability of Hypericum extract for the treatment of mild to moderate depression. Eur Neuropsychopharmacol. 2010 Nov;20(11):747-65.
3. Shelton RC. St John's wort (Hypericum perforatum) in major depression. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 5:23-7. Review.
4. Linde K, Berner MM, Kriston L. St John's wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000448.
5. Sarris J, Fava M, Schweitzer I, Mischoulon D. St John's wort (Hypericum perforatum) versus sertraline and placebo in major depressive disorder: continuation data from a 26-week RCT. Pharmacopsychiatry. 2012 Nov;45(7):275-8. 16.
6. Rapaport MH, Nierenberg AA, Howland R, Dording C, Schettler PJ, Mischoulon D. The treatment of minor depression with St. John's Wort or citalopram: failure to show benefit over placebo. J Psychiatr Res. 2011 Jul;45(7):931-41.
7. Singer A, Schmidt M, Hauke W, Stade K. Duration of response after treatment of mild to moderate depression with Hypericum extract STW 3-VI, citalopram and placebo: a reanalysis of data from a controlled clinical trial. Phytomedicine. 2011 Jun 15;18(8-9):739-42.
8. Hojo Y, Echizenya M, Ohkubo T, Shimizu T. Drug interaction between St John's wort and zolpidem in healthy subjects. J Clin Pharm Ther. 2011 Dec;36(6):711-5.
9. Brattström A. Long-term effects of St. John's wort (Hypericum perforatum) treatment: a 1-year safety study in mild to moderate depression. Phytomedicine. 2009 Apr;16(4):277-83.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Efficacy and tolerability of Hypericum perforatum in major depressive disorder in comparison with selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009 Feb 1;33(1):118-27.
11. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010 Jan 6;303(1):47-53.
12. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011 Jan;198(1):11-6, sup 1.
13. Kasper S, Gastpar M, Müller WE, Volz HP, Dienel A, Kieser M, Möller HJ Review Efficacy of St. John's wort extract WS 5570 in acute treatment of mild depression: a reanalysis of data from controlled clinical trials. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Feb; 258(1):59-63.
14. Fachinformation zum Arzneimittel Texx RP 300 mg, Stand Juni 2012.
15. Fiebich BL, Knörle R, Appel K, Kammler T, Weiss G. Pharmacological studies in an herbal drug combination of St. John's Wort (Hypericum perforatum) and passion flower (Passiflora incarnata): in vitro and in vivo evidence of synergy between Hypericum and Passiflora in antidepressant pharmacological models. Fitoterapia. 2011 Apr;82(3):474-80.
16. Laakmann E, Grajecki D, Doege K, Eulenburg CZ, Buhling KJ. Efficacy of Cimicifuga racemosa, Hypericum perforatum and Agnus castus in the treatment of climacteric complaints: a systematic review. Gynecol Endocrinol. 2012 Sep;28(9):703-9.
17. van Die MD, Bone KM, Burger HG, Reece JE, Teede HJ. Effects of a combination of Hypericum perforatum and Vitex agnus-castus on PMS-like symptoms in late-perimenopausal women: findings from a subpopulation analysis. J Altern Complement Med. 2009 Sep;15(9):1045-8.
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