Erhöhen säurebildende Lebensmittel das Risiko für Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Nierensteine? – Was ist wissenschaftlich belegt?
Stellt eine hohe Säurelast aus der Ernährung einen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar?
Der übermäßige Verzehr von Nahrungsmitteln, die zu einer Säurebelastung des Körpers beitragen (phosphor- und proteinreiche Lebensmittel) bei gleichzeitig geringer Zufuhr von Nahrungsmitteln, die zu Basen verstoffwechselt werden (kalium-, calcium- und magnesiumreiche Lebensmittel) führt zu einer Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts. Wenn dieser Zustand über längere Zeit bestehen bleibt, kann sich besonders bei älteren Personen eine geringgradige metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes) entwickeln und zu metabolischen Störungen wie Nierensteinbildung, erhöhter Knochenresorption, verminderter Knochenmineraldichte und dem Verlust von Muskelmasse führen. Zudem erhöht diese Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts das Risiko für chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus und Bluthochdruck (17, 18, 20).
Säurebildende und basenbildende Lebensmittel
Es kommt es nicht darauf an, wie sauer einzelne Lebensmittel schmecken oder ob sie die von Natur aus viel Säure enthalten. Es geht viel mehr darum, welche Stoffwechsel-Endprodukte nach der Verdauung im Körper verbleiben.Die endogene Produktion von Säuren im Körper kann aufgrund der Bestandteile des Lebensmittels abgeschätzt werden. Dadurch ist es möglich, die Nahrungsmittel entsprechend ihrer Fähigkeit zu charakterisieren, Säuren und Basen ins Blut freizusetzen.
Als Säurebildner werden Lebensmittel bezeichnet, wenn der Körper mehr saure als basische Bestandteile aus ihnen gewinnt. Entstehen bei der Verdauung hingegen mehr basische als saure Produkte, zählt ein Lebensmittel zu den Basenbildnern.
Zitrusfrüchte wie Zitronen, Orangen und Grapefruits wirken trotz ihres sauren Geschmacks basisch. Zurückzuführen ist dies auf den hohen Mineralstoffgehalt.
In der unten aufgeführten Tabelle werden die Werte für den Säureüberschuss zahlreicher Lebensmittel unter Verwendung des PRAL-Wertes (potential renal acid load) berechnet. Dieser Wert ist ein Maß für die Säurelast, die die Niere ggf. abpuffern muss, um den Säure-Basen-Haushalt des Körpers stabil zu halten.
Die Lebensmittel, die am meisten zur Freisetzung von Säuren in den Blutkreislauf beitragen sind, Fleisch (Rind, Schwein oder Geflügel), Fisch, Eier, Milchprodukte und Nüsse. Die Lebensmittel, die hingegen am meisten zur Freisetzung von Basen beitragen und damit einen Säureüberschuss neutralisieren können, sind Früchte und Gemüse.
Je negativer der PRAL-Wert ist, desto alkalischer ist das Essen. Positive Werte bedeuten einen Säureüberschuss für den Körper.
Das bedeutet aber nicht, dass Lebensmittel, die einen Säureüberschuss im Körper bewirkten grundsätzlich gemieden werden müssen. Der Körper ist sehr wohl in der Lage, ein gewisses Maß an freigesetzten Säuren zu neutralisieren.
Trotz einer erheblichen Variation in der Säurelast durch die Ernährung hält die Säureausscheidung über die Niere bei gesunden Personen die Säure-Basen-Homöostase aufrecht. Die, Fähigkeit der Niere Störungen im Säure-Basen-Haushalt zu kompensieren nimmt mit dem Alter ab. Untersuchungen zeigen, dass die Fähigkeit der Niere eine hohe Säurebelastung zu kompensieren bereits im vierten Lebensjahrzehnt nachlässt (8).
Gesundheitliche Gefahren entstehen erst, wenn ein deutlicher Säureüberschuss durch die Ernährung über längere Zeit bestehen bleibt.
Auch bei Personen ohne Nierenerkrankung kann eine geringgradige Azidose im Blut zum Knochenabbau und möglicherweise auch zu einem Verlust der Muskelmasse beitragen (14). Niedrig normale Bicarbonatspiegel im Blut können die Folge einer anhaltenden Störung des Säure-Basen-Haushalts sein. Niedrig Bicarbonatspiegel gehen Studien zufolge mit einer geringeren Muskelkraft, einer verminderten kardiovaskulären Fitness, einer Insulinresistenz, und mit einer schnelleren Progression von Nierenerkrankungen einher (1, 2, 22).
Interventionen zur Behandlung einer Azidose, einschließlich diätetischer Veränderungen sind wahrscheinlich bei älteren Menschen am wirksamsten, denn im Alter ist die Fähigkeit, die tägliche Säurebelastung einer typischen westlichen Ernährung auszugleichen, vermindert.
Bei jungen Erwachsenen (20- bis 29-Jährigen) bleiben die Serum-Bicarbonatspiegel hingegen auch bei sehr hoher Säurebelastung stabil. Diese Befunde legen nahe, dass junge Erwachsene selbst große Säurebelastungen im Bereich der üblichen Nahrungsaufnahme neutralisieren können, ohne den Säure-Basen-Status zu stören.
Welche Gefahren ergeben sich nun langfristig aus einer Ernährung, die durch einen hohen Säureüberschuss charakterisiert ist?
Aktuelle Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine anhaltende Säurebelastung über die Ernährung das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht (16).
Bluthochdruck
Die Zahl der Studien, die einen Zusammenhang zwischen der diätetischen Säurebelastung und dem Risiko für eine Bluthochdruck-Erkrankung untersucht haben, hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Durch Querschnittsuntersuchungen konnte gezeigt werden, dass PRAL-Werte bei älteren Personen (n = 673, Alter 70-71 Jahre) und bei jungen Frauen (n = 1136, Alter 18-22 Jahre) positiv mit erhöhten Werten des diastolischen Blutdrucks (18, 20) und des systolischen Blutdrucks assoziiert waren.In der Studie von Zhang et al. (27) wurden zum Beispiel Daten von 87.293 Frauen aus der Nurses Health Study II (NHS II) analysiert, um den Zusammenhang zwischen der diätetischen Säurebelastung und dem Risiko für Bluthochdruck zu beurteilen. Im Follow-up nach 14 Jahren wurde beobachtet, dass die Höhe der endogenen Säurebelastung und das Protein-zu-Kalium-Verhältnis unabhängig von Faktoren wie Alter, Natriumaufnahme und Familienanamnese (in Bezug auf Bluthochdruck) positiv mit dem Risiko für Hypertonie assoziiert waren. Im Vergleich zu den Personen, die im niedrigsten Zehntel der Säurebelastung durch die Ernährung lagen, hatten diejenigen, die zu den 10 Prozent mit der höchsten Säurebelastung gehörten, ein um 23 % erhöhtes Risiko für einen Bluthochdruck (27).
Eine weitere Untersuchung mit 2.028 Teilnehmern bestätigt diese Ergebnisse: Die Prävalenz eines Bluthochdrucks lag bei Personen, die sich im Drittel mit der höchsten diätetischen Säurebelastung befanden um 33 % höher als im Drittel mit der niedrigsten Säurebelastung (3).
Fazit: Die vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass eine hohe diätetische Säurebelastung mit einem erhöhten Hypertonie-Risiko assoziiert sein kann.
Diabetes mellitus
In einer großen Kohortenstudie wurde geprüft, ob ein Zusammenhang zwischen der Säurebelastung über die Ernährung und dem Risiko an einem Diabetes mellitus zu erkranken existiert. Die Ergebnisse der Studie legen nahe, dass eine hohe diätabhängige Säurebelastung mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes einhergeht.In einer Analyse der Ernährungsdaten von 187.486 Personen zeigte sich, dass Personen im höchsten Quartil der PRAL-Werte (potential renal acid load) im Vergleich zum niedrigsten Quartil ein um 29 % höheres Risiko haben, an einem Diabetes mellitus zu erkranken (17).
Bereits in einer Studie von Fagherazzi und Mitarbeitern (12), in die insgesamt 66.485 Frauen (Durchschnittsalter: 50 Jahre) eingeschlossen waren, wurde festgestellt, dass hohe PRAL-Werte mit einem höheren Diabetes-mellitus-Risiko einhergehen und zwar unabhängig von Kohlenhydrataufnahme und der Familienanamnese in Bezug auf den Diabetes (12).
Eine Querschnittsstudie von Akter und Mitarbeitern (5) kommt zu dem Ergebnis, dass hohe PRAL-Werte mit dem Auftreten einer Insulinresistenz (einer möglichen Vorstufe des Diabetes) verbunden waren. In einer weiteren Untersuchung mit 64.660 Teilnehmern wurde bei Männern (nicht jedoch bei Frauen) ein positiver Zusammenhang zwischen den aus Ernährungsprotokollen berechneten PRAL-Werten und dem Risiko von Diabetes mellitus beobachtet (6).
Osteoporose, verminderte Knochendichte
Auch der Knochenstoffwechsel kann wesentlich durch Störungen im Säure-Basen-Haushalt beeinträchtigt werden. Zahlreiche Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine hohe diätetische Säurebelastung zu einer Stimulation der Knochenresorption, die mit einer Abnahme der Knochenmineraldichte und der Knochenmasse einhergeht, prädisponiert. Langfristig führt dies zu einem erhöhten Frakturrisiko.Mehrere Studien deuten hingegen darauf hin, dass sich ein erhöhter Obst- und Gemüsekonsum günstig auf den Knochenstoffwechsel auswirkt. Es wurde über eine verminderte Knochenresorption, einen erhöhten Knochenmineralgehalt und eine geringere Frakturrate berichtet (7, 21, 23, 26).
Dass eine Nahrungsergänzung mit alkalisierenden Substanzen (z.B. Kaliumcitrat oder Kaliumbicarbonat) die negativen Effekte der geringgradigen metabolischen Azidose auf das Knochengewebe abschwächen kann, wurde in ersten Placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen (10, 11, 19). In einer Untersuchung über drei Monate an 233 gesunden älteren Männern und Frauen gelang der Nachweis, dass die Supplementierung mit Kaliumbicarbonat (1 mmol/kg/Tag) verschiedene Parameter des Knochenstoffwechsels günstig beeinflusst (verminderte Calciumausscheidung, geringere NTX-Ausscheidung und P1NP-Serumspiegel). Die Muskelkraft und die Muskelfunktion verbesserten sich hingegen nicht im Behandlungsverlauf (10).
Nierensteinbildung
Die Studie von Ferraro et al. (2016) (13) untersuchten den Zusammenhang zwischen diätetischer Säurebelastung und dem Risiko der von Nierensteinbildung. Dabei wurde festgestellt, dass die endogene Säureproduktion und das Protein-zu-Kalium-Verhältnis positiv mit dem Risiko korrelierten, Nierensteine zu entwickeln (erhöhtes Risiko um 10-41%) (13). Dieser Befund wurde von Trinchieri et al. (24) bestätigt . Sie konnten zeigten, dass eine Ernährung mit hohen PRAL-Werten (größer 31 mEq/Tag) mit einer 2,5-fach höheren Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Nierensteinen verbunden sind. Durch die Zufuhr von zwei oder mehr Portionen Gemüse pro Tag konnte das Risiko signifikant reduziert werden (24). In ähnlicher Weise zeigte eine weitere Studie, dass Personen mit den höchsten PRAL-Werten im Vergleich zu denen mit niedrigen Werten 2,9-mal häufiger Nierensteine bildeten (25).Ist ein Säureüberschuss in der Ernährung mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert?
In einer prospektiven Kohortenstudie mit mehr als 92.400 Teilnehmern wurde geprüft, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Säurebelastung über die Ernährung und der allgemeine Sterblichkeit gibt. Nach einer Beobachtungsdauer von im Mittel 16,9 Jahren konnte ein klarer Zusammenhang zwischen dem Säureüberschuss über die Ernährung und der allgemeinen Sterblichkeit beobachtet werden. Personen im Quartil mit der höchsten Säurebelastung wiesen eine um 13 % höhere Sterblichkeit auf als Personen im niedrigsten Quartil. Bei der kardiovaskulären Sterblichkeit, insbesondere der Mortalität aufgrund einer ischämischen Herzerkrankung lag der Unterschied der Sterblichkeit zwischen den Personen mit dem höchsten im Vergleich zum niedrigsten Säureüberschuss in der Ernährung bei 16 %. Die Sterblichkeit an Krebserkrankungen war hingegen nicht beeinflusst durch die Säurebelastung über die Ernährung (4).Welchen Einfluss hat ein hoher Säureüberschuss im Kindesalter?
In einer weiteren Untersuchung wurde geprüft, wie sich eine Ernährung mit einem hohen Säureüberschuss im Säuglingsalter auf die Knochengesundheit im Alter von 6 Jahren auswirkt. Die Säurebelastung im frühen Lebensalter scheint den Ergebnissen zufolge keinen konsistenten Effekt auf die Knochengesundheit im Kindesalter zu haben. Nur in einer Subgruppe von Kindern, bei denen die Proteinzufuhr extrem hoch lag (größer 42 g/Tag) zeigte sich eine verminderte Knochendichte im Alter von 6 Jahren (15).Tabelle 1: PRAL-Werte (potential renal acid load) verschiedener Lebensmittel (9)
Nahrungsmittel
|
PRAL (100 g)
|
PRAL (Portion)
|
Getreide
|
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Weißer
Reis (gekocht)
Brauner Reis (gekocht) Haferflocken Granola |
1.7
5.2
9.1
18.4
|
1.3 (76.9 g)
8.1 (156 g)
2.7 (30 g)
9.0 (48.8 g)
|
Gemüse
|
||
Kürbis
(gekocht)
Zucchini (gekocht) Mangold (roh) Brunnenkresse (roh) Artischocke (gekocht) |
−1.9
−0.6
−2.1
−1.2
−0.5
|
−2.1 (108 g)
−0.6 (95 g)
−1.2 (60 g)
−0.1 (10 g)
−0.6 (120 g)
|
Süßkartoffel
(gekocht)
Kartoffel (gekocht) Auberginen (gekocht) Rüben (gekocht) Rote Rübe Brokkoli (gekocht) Karotte (roh) Karotte (gekocht) Shiitake-Pilz (gekocht) Grünkohl (roh) Grünkohl (gekocht) Blumenkohl (gekocht) Spinat (roh) Spinat (gekocht) Senfblatt (roh) Gurke (roh) Rote Paprika (roh) Rettich (roh) Weißkohl (roh) Rucola (roh) Tomate |
−1.8
−1.7
−0.9
−2.8
−5.4
0.8
−4.4
−1.6
−0.2
−2.6
−1.6
0.2
−1.5
4
−3.2
−2
−2.8
−4.7
−1.5
−1.1
−1.8
|
−1.2 (70 g)
−1.2 (70 g)
−0.8 (90 g)
−1.1 (40 g)
−1.7 (32 g)
0.2 (20 g)
−1.6 (36 g)
−0.8 (50 g)
−0.3 (116 g)
−0.5 (20 g)
−0.3 (17 g)
0.2 (100 g)
−0.8 (50 g)
2 (50 g)
−0.7 (22.4 g)
−0.3 (15 g)
−0.7 (26 g)
−0.2 (5 g)
−0.3 (20 g)
−0.2 (15 g)
−0.9 (50 g)
|
Obst
|
||
Avocado
Ananas Pflaume Zwetschge Brombeere Banane Kirsche Cranberry Aprikose Himbeere Guave Schwarze Johannisbeere Kiwi Orange Litschi Limette Apfel Papaya Mango Passionsfrucht Wassermelone Melone Erdbeere Blaubeere |
−2.4
−1.1
−1.7
−10.1
−1.0
−5.2
−2.9
−0.9
−3.5
−0.6
−3.3
−2.6
−3.2
−1.6
−1.7
−0.4
−1.8
−1.1
−2.2
−3.4
−0.9
−3.6
−2.2
−0.6
|
−2.2 (90 g)
−0.8 (75 g)
−0.8 (45 g)
−4.5 (45 g)
−0.4 (45 g)
−4.2 (80 g)
−1.8 (62 g)
−0.3 (44 g)
−1.9 (35 g)
−0.6 (90 g)
−5.7 (170 g)
−1.1 (45 g)
−2.4 (76 g)
−1.3 (80 g)
−0.3 (20 g)
−0.1 (29 g)
−2.3 (130 g)
−3.1 (270 g)
−1.3 (60 g)
−1.5 (45 g)
−1.8 (200 g)
−3.3 (90 g)
−1.1 (48 g)
−1.1 (180 g)
|
irsich
Granatapfel Datteln (getrocknet) Grüne Trauben Blaue Trauben Rosinen |
−1.5
−8.1
−8.7
−2.4
−1.9
−9.0
|
−0.9 (60 g)
−22.9 (282 g)
−12.2 (150 g)
−4.1 (170 g)
−3.3 (170 g)
−3.6 (40 g)
|
Bohnen
|
||
Erbsen
Bohnen Kichererbse Linsen |
4.2
1.5
6.3
3.1
|
1.3 (30 g)
1.2 (80 g)
7.6 (120 g)
5.0 (160 g)
|
Nüsse
|
||
Mandel
Cashewnuss Paranuss Walnuss |
22.8
23.5
36.4
15.7
|
1.1 (5 g)
9.4 (40 g)
14.6 (40 g)
4.7 (30 g)
|
Fisch und Meeresfrüchte
|
||
Thunfisch
(gebraten)
Shrimp (gekocht) Makrele (gebraten) Hummer (gekocht) Austern (gekocht) Wildlachs (roh) Wildlachs (gegrillt) Sardine (gebraten) |
21.7
21.1
16.3
51.4
12.3
7.7
9.9
32.1
|
30.4 (140 g)
23.2 (110 g)
14.3 (88 g)
59.6 (116 g)
5.2 (42 g)
15.3 (198 g)
15.3 (154 g)
27.0 (84 g)
|
Fleisch
|
||
Roastbeef (gegrillt)
Rinderfilet (gegrillt) Steak (gebraten) Rinderbraten (gebraten) Hähnchenschenkel (gebraten) Hühnerschenkel (gebraten) Hühnerbrust (gebraten) |
19.0
21.4
13.9
17.4
14.2
14.8
19
|
28.5 (150 g)
32.1 (150 g)
17.1 (123 g)
21.4 (123 g)
7.1 (50 g)
13.5 (91 g)
34.9 (184 g)
|
Milchprodukte
|
||
Vollmilch
Fettarme Kuhmilch Brie Käse Mozzarella Käse |
3.6
3.9
16.8
39.2
|
8.7 (240 mL)
9.4 (240 mL)
13.5 (80 g)
7.8 (20 g)
|
Dieser Wert ist ein Maß für die Säurelast. Je negativer der PRAL-Wert ist, desto alkalischer wirkt das Nahrungsmittel. Positive Werte bedeuten einen Säureüberschuss für den Körper.
Fazit
Eine anhaltend hohe Aufnahme von Nahrungsmitteln, die zu einer Säurebelastung des Körpers beitragen, bei gleichzeitig geringer Zufuhr von Nahrungsmitteln, die zu Basen verstoffwechselt werden, kann zu einer Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts führen. Bleibt diese Störung über längere Zeit bestehen, kann sich das Risiko für chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Nierensteinbildung und Osteoporose deutlich erhöhen. Zu den Nahrungsmitteln, die als Säurebildner gelten, zählen insbesondere Fleisch und Fisch, aber auch Getreide. Die Fähigkeit der Niere eine hohe Säurebelastung durch die Ernährung zu kompensieren, lässt bereits ab dem vierten Lebensjahrzehnt nach. Daher sind besonders ältere Personen von einer Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts bedroht. Vorbeugend wirkt eine hohe Zufuhr von Obst und Gemüse.Literatur
1. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. Association of serum bicarbonate levels with gait speed and quadriceps strength in older adults. Am J Kidney Dis. 2011 Jul; 58(1):29-38.2. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. Lower serum bicarbonate and a higher anion gap are associated with lower cardiorespiratory fitness in young adults. Kidney Int. 2012 May; 81(10):1033-42.
3. Akter S, Eguchi M, Kurotani K, et al. High dietary acid load is associated with increased prevalence of hypertension: the Furukawa Nutrition and Health Study. Nutrition. 2015 Feb;31(2):298-303.
4. Akter S, Nanri A, Mizoue T et al. Dietary acid load and mortality among Japanese men and women: the Japan Public Health Center-based Prospective Study. Am J Clin Nutr. 2017 Jul;106(1):146-154.. Epub 2017 May 24.
5. Akter, S.; Eguchi, M.; Kuwahara, K.; Kochi, T.; Ito, R.; Kurotani, K.; Tsuruoka, H.; Nanri, A.; Kabe, I.; Mizoue, T. High dietary acid load is associated with insulin resistance: The Furukawa Nutrition and Health Study. Clin. Nutr. 2016, 35, 453–459.
6. Akter, S.; Kurotani, K.; Kashino, I.; Goto, A.; Mizoue, T.; Noda, M.; Sawada, N.; Tsugane, S. High Dietary Acid Load Score Is Associated with Increased Risk of Type 2 Diabetes in Japanese Men: The Japan Public Health Center-based Prospective Study. J. Nutr. 2016, 146, 1076–1083.
7. Benetou, V.; Orfanos, P.; Feskanich, D.; Michaëlsson, K.; Pettersson-Kymmer, U.; Eriksson, S.; Grodstein, F.;Wolk, A.; Bellavia, A.; Ahmed, L.A.; et al. Fruit and Vegetable Intake and Hip Fracture Incidence in Older Men and Women: The CHANCES Project. J. Bone Miner. Res. 2016, 31, 1743–1752
8. Berkemeyer S, Vormann J, Günther AL, Rylander R, Frassetto LA, Remer T. Renal net acid excretion capacity is comparable in prepubescence, adolescence, and young adulthood but falls with aging. J Am Geriatr Soc. 2008 Aug; 56(8):1442-8.
9. Carnauba RA, Baptistella AB, Paschoal V, Hübscher GH. Diet-Induced Low-Grade Metabolic Acidosis and Clinical Outcomes: A Review. Nutrients. 2017 May 25;9(6). pii: E538.
10. Dawson-Hughes B, Harris SS, Palermo NJ, et al. Potassium Bicarbonate Supplementation Lowers Bone Turnover and Calcium Excretion in Older Men and Women: A Randomized Dose-Finding Trial. J Bone Miner Res. 2015 Nov;30(11):2103-11.
11. Dawson-Hughes, B.; Harris, S.S.; Palermo, N.J.; Castaneda-Sceppa, C.; Rasmussen, H.M.; Dallal, G.E. Treatment with potassium bicarbonate lowers calcium excretion and bone resorption in older men and women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 94, 96–102.
12. Fagherazzi, G.; Vilier, A.; Bonnet, F.; Lajous, M.; Balkau, B.; Boutron-Rualt, M.C.; Clavel-Chapelon, F. Dietary acid load and risk of type 2 diabetes: The E3N-EPIC cohort study. Diabetologia 2014, 57, 313–320.
13. Ferraro, P.M.; Mandel, E.I.; Curhan, G.C.; Gambaro, G.; Taylor, E.N. Dietary Protein and Potassium, Diet-Dependent Net Acid Load, and Risk of Incident Kidney Stones. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2016.
14. Frassetto L, Morris RC Jr, Sebastian A. Potassium bicarbonate reduces urinary nitrogen excretion in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Jan; 82(1):254-9.
15. Garcia AH, Franco OH, Voortman T, et al. Dietary acid load in early life and bone health in childhood: the Generation R Study. Am J Clin Nutr. 2015 Dec;102(6):1595-603.
16. Han E, Kim G, Hong N, et al. Association between dietary acid load and the risk of cardiovascular disease: nationwide surveys (KNHANES 2008-2011). Cardiovasc Diabetol. 2016 Aug 26;15(1):122.
17. Kiefte-de Jong JC, Li Y, Chen M, et al. Diet-dependent acid load and type 2 diabetes: pooled results from three prospective cohort studies. Diabetologia. 2017 Feb;60(2):270-279.
18. Luis, D.; Huang, X.; Riserus, U.; Sjögren, P.; Lindholm, B.; Arnlöv, J.; Cederholm, T.; Carrero, J.J. Estimated dietary acid load is not associated with blood pressure or hypertension incidence in men who are approximately 70 years old. J. Nutr. 2015, 145, 315–321.
19. Moseley, K.F.; Weaver, C.M.; Appel, L.; Sebastian, A.; Sellmeyer, D.E. Potassium citrate supplementation results in sustained improvement in calcium balance in older men and women. J. Bone Miner. Res. 2013, 28,497–504.
20. Murakami, K.; Sasaki, S.; Takahashi, Y.; Uenishi, K. Association between dietary acid-base load and cardiometabolic risk factors in young Japanese women. Br. J. Nutr. 2008, 100, 642–651.
21. Qiu, R.; Cao, W.T.; Tian, H.Y.; He, J.; Chen, G.D.; Chen, Y.M. Greater Intake of Fruit and Vegetables Is Associated with Greater Bone Mineral Density and Lower Osteoporosis Risk in Middle-Aged and Elderly Adults. PLoS ONE 2017, 12, e0168906.
22. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH, Melamed ML. Serum bicarbonate levels and the progression of kidney disease: a cohort study. Am J Kidney Dis. 2009 Aug; 54(2):270-7.
23. Shariati-Bafghi, S.E.; Nosrat-Mirshekarlou, E.; Karamati, M.; Rashidkhani, B. Higher Dietary Acidity is Associated with Lower Bone Mineral Density in Postmenopausal IranianWomen, Independent of Dietary Calcium Intake. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2014, 84, 206–217.
24. Trinchieri, A.; Maletta, A.; Lizzano, R.; Marchesotti, F. Potential renal acid load and the risk of renal stone formation in a case-control study. Eur. J. Clin. Nutr. 2013, 67, 1077–1080.
25. Vezzoli, G.; Dogliotti, E.; Terranegra, A.; Arcidiacono, T.; Macrina, L.; Tavecchia, M.; Pivari, F.; Mingione, A.; Brasacchio, C.; Nouvenne, A.; et al. Dietary style and acid load in an Italian population of calcium kidney stone formers. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2015, 25, 588–593.
26. Yoon, E.H.; Noh, H.; Lee, H.M.; Hwang, H.S.; Park, H.K.; Park, Y.S. Bone Mineral Density and Food-frequency in Korean Adults: The 2008 and 2009 Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Korean J. Fam. Med. 2012, 33, 287–295.
27. Zhang, L.; Curhan, G.C.; Forman, J.P. Diet-dependent net acid load and risk of incident hypertension in United States women. Hypertension 2009, 54, 751–755.
