Hyaluronsäure zur Behandlung der Kniegelenksarthrose – wirksam oder unwirksam?

 

Wirkt Hyaluronsäure bei Schmerzen im Kniegelenk?



Vermindert Hyaluronsäure langfristig die schmerzhafte Bewegungseinschränkung?



Hintergrund

Hyaluronsäure ist eine im Organismus natürlich vorkommende Substanz. Die Hyaluronsäure ist Hauptbestandteil der Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) und wirkt als Gleitmittel bei allen Gelenkbewegungen.


Anwendungsgebiet

Hyaluronsäure und Hyaluronsäure-Derivate sind angezeigt zur Behandlung von Schmerzen und gestörter Gelenkfunktion bei leichten bis mittelschweren Abbauerscheinungen im Kniegelenk (leichte bis mittelschwere Gonarthrose). Hyaluronsäure wird durch den Arzt in das betroffene Gelenk injiziert.


Wirkmechanismus

Die Behandlung mit Hyaluronsäure soll die Viskosität der Gelenkflüssigkeit erhöhen, den weiteren Knorpelabbau verzögern und somit die Schmerzen lindern. Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure soll zudem die Gelenkfunktion verbessern.


Anwendungshäufigkeit, Langzeitwirkung

Hyaluronsäure bzw. Hyaluronsäure-Derivate werden als Fertigspritze einmal wöchentlich in den Gelenkspalt des betroffenen Gelenks injiziert. Es wird eine 5-malige Verabreichung, jeweils in wöchentlichen Abständen, empfohlen.

Im Vergleich zur intraartikulären Injektion von Cortison (Kortikosteroiden) setzt die Wirkung der Hyaluronsäure später ein. Klinische Daten deuten darauf hin, dass Kortikosteroide in den ersten zwei Wochen eine bessere Schmerzreduktion erzielen als Hyaluronsäure (4). Die Wirkung von Hyaluronsäure erreicht ihr Maximum Studien zufolge im Mittel nach ca. 10 bis 13 Wochen (6).
Ein dauerhafter Effekt ist nicht zu erwarten. Oftmals muss die Behandlung nach etwa einem halben Jahr wiederholt werden.

Eher geeignet scheint die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure für Patienten mit einer eher kürzeren Schmerzdauer und mit einer weniger stark ausgeprägten Arthrose (3). Im Umkehrschluss profitieren demnach Patienten mit einer schon seit Jahren bestehenden Schmerzsymptomatik und einer Gelenkarthrose im fortgeschrittenen Stadium weniger von einer Behandlung mit Hyaluronsäure.


Hyaluronsäure - Medizinprodukt oder Arzneimittel?

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat 2008 festgestellt, dass für die intraartikuläre Behandlung mit Hyaluronsäure keine gesicherten Daten aus klinischen Studien vorliegen. Daher gibt es bisher keine generelle Therapieempfehlung zur Behandlung der Arthrose mit Hyaluronsäure.

Entsprechende Präparate sind daher überwiegend als Medizinprodukte im Handel (z.B. Hya Ject® , Go On® , Ostenil®). Nur bei Hyalart® handelt es sich um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel, das aber von der Verordnung zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Die Behandlung der Kniegelenksarthrose mit Hyaluronsäure wird daher von Ärzten in der Regel als eine »Individuelle Gesundheitsleistung« (iGeL) angeboten.

Die verfügbaren Hyaluronsäure-Derivate unterscheiden sich zum Teil deutlich in ihrer Zusammensetzung und damit auch in ihren physikochemischen Eigenschaften. Die Unterschiede der Hyaluronsäure-Präparate beziehen sich insbesondere auf das Molekulargewicht. Studienergebnissen zufolge unterscheiden sich diese Präparate auch in ihrer Wirksamkeit.

Die folgenden Hyaluronsäure-Präparate kommen derzeit klinisch u.a. zur Anwendung: Adant, Arthrum H, Artz (Artzal, Supartz), BioHy (Arthrease, Euflexxa, Nuflexxa), Durolane, Fermathron, Go-On, Hyalgan, Hylan G-F 20 (Synvisc Hylan G-F 20), Hyruan, NRD-101 (Suvenyl), Orthovisc, Ostenil, Replasyn, SLM-10, Suplasyn, Synject and Zeel compositum.

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Kniegelenksarthrose

Die Arthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung, etwa 10 Prozent aller Männer über 60 Jahre leiden an Gelenkarthrose. Am häufigsten betroffen ist das Kniegelenk. Während nur 6 Prozent aller über 30-Jährigen radiologische Zeichen einer Arthrose zeigen, steigt dieser Anteil auf 40 Prozent in der Altersgruppe der über 70-Jährigen (3). In einer Untersuchung von Patienten, die eine Kniegelenks-Arthroskopie erhalten hatten, zeigte sich, dass in 61 Prozent der Fälle Knorpelschäden nachgewiesen werden konnten, die zu 44 Prozent durch eine Arthrose hervorgerufen waren. Zu 28 Prozent waren es umschriebene Knorpelschäden, die z.B. durch ein Trauma bedingt sein konnten.

In den Abbauprozess des Knorpels einzugreifen und damit das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten oder sogar rückgängig zu machen, wäre das primäre Ziel der Arthrose-Therapie. Mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten ist dies nur in einem geringen Maße zu erreichen. Im Vordergrund der Behandlung stehen daher die Verminderung oder Beseitigung des Schmerzes, Funktionsverbesserungen der betroffenen Gelenke sowie eine Verlangsamung der gelenkzerstörenden Prozesse.

Es liegen Hinweise vor, dass bei Arthrose die Konzentration und das Molekulargewicht der körpereigenen Hyaluronsäure im Gelenk reduziert sind.

Übersichtsarbeiten/Metaanalysen zur Wirksamkeit von Hyaluronsäure bei der Behandlung der Kniegelenksarthrose

In einer Cochrane-Metaanalyse wurden bereits im Jahr 2006 insgesamt 76 Studien zur Wirksamkeit von Hyaluronsäure bewertet (2). Im Vergleich zur Placebo-Behandlung attestierten die Autoren der Hyaluronsäure insgesamt eine bessere Wirksamkeit. Es wurde darauf hingewiesen, dass es Unterschiede in der Wirksamkeit und auch im Wirkeintritt zwischen den einzelnen Hyaluronsäure-Derivaten gibt. Hervorgehoben wurde, dass das Zeitfenster, indem eine Wirkung erwartet werden kann, etwa zwischen der 5. und 13. Wochen nach der Injektion liegt. Die prozentuale Verbesserung der Schmerzen gegenüber dem Ausgangswert wurde mit 28 bis 54 Prozent ermittelt. Funktionsverbesserungen lagen im Bereich von 9 bis 32 Prozent (2).

Eine umfassende Metaanalyse aus dem Jahre 2012 hat die Ergebnisse von insgesamt 89 Studien mit zusammen 12.667 Patienten ausgewertet (1). 68 Studien hatten eine Placebo-Kontrolle. Bei 40 Untersuchungen wurden die Patienten länger als 3 Monate nachbeobachtet. Ergebnisse: In 71 von 89 Studien konnte eine mäßig ausgeprägte Schmerzabnahme unter der Behandlung mit Hyaluronsäure dokumentiert werden. Die Unterschiede in den Ergebnissen der einzelnen Studien waren z.T. sehr ausgeprägt. Beispielsweise zeigte sich in fünf unveröffentlichten Studien keine Wirkung auf die Schmerzen. In 18 großen, verblindeten Studien wurde eine klinisch nicht-relevante Abnahme der Gelenkschmerzen beobachtet. In sechs weiteren Studien wurde eine geringfügige, statistisch nicht signifikante Zunahme der Gelenkschmerzen berichtet. In Bezug auf die Verträglichkeit wurde in 14 Studien beobachtet, dass die Hyaluronsäure-Gabe das Risiko von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen erhöht (1).

Beinahe zeitgleich (2012) wurde eine weitere Metaanalyse zur Wirksamkeit unterschiedlicher Hyaluronsäure-Präparate in der Behandlung der Kniegelenksarthrose publiziert. Die Autoren konnten im Wesentlichen die Ergebnisse vorausgehender Analysen bestätigen (3). Die Studienergebnisse zusammenfassend, wurde unter der Gabe von Hyaluronsäure-Derivaten eine Schmerzabnahme um 40 bis 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert dokumentiert. Wurde die intraartikuläre Hyaluronsäure-Injektion mit einer Kochsalz-Gabe als Placebo verglichen, dann war der Therapieerfolg deutlich geringer. Besonders auffällig war bei diesem Vergleich der ausgeprägte Effekt einer Injektion von Kochsalzlösung, die im Mittel zu einer über drei Monate anhaltenden Schmerzreduktion um etwa 30 Prozent führte. Auf Grundlage dieser Studienergebnisse äußerten die Autoren Bedenken, ob durch eine Hyaluronsäure-Behandlung im Vergleich zu Placebo überhaupt ein klinisch relevanter Unterschied erreicht werden kann (3).
Im Fazit dieser Metaanalyse wurde darauf verwiesen, dass weitere kontrollierte, große multizentrische Untersuchungen notwendig seien, um die Wirksamkeit der verschiedenen Hyaluronsäure-Präparate abschließend beurteilen zu können.
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Studien zum Vergleich von Hyaluronsäure mit anderen Behandlungsoptionen

Bei akuten, entzündlich bedingten Gelenkschmerzen, z.B. einer aktivierten Kniegelenksarthrose, wird häufig zur Schmerzlinderung die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden angewandt.

In einer weiteren Übersichtarbeit wurde geprüft, ob es Unterschiede in der Wirksamkeit von intraartikulär verabreichten Kortikosteroiden (Methylprednisolon) und Hyaluronsäure (Hyalgan®) gibt (4). Insgesamt wurden in dieser Analyse 7 Studien mit 606 Patienten berücksichtigt. Bemerkenswert war, dass in den ersten 2 bis 4 Wochen die intraartikuläre Kortikosteroid-Gabe die Schmerzen signifikant stärker reduzierte als die Hyaluronsäure-Injektion. Langfristig hingegen, etwa ab der 8. Woche nach der Behandlung, war die Schmerz-Reduktion unter der Hyaluronsäure-Gabe signifikant ausgeprägter (4).

In den wenigen publizierten Studien mit einer NSAR-Vergleichsgruppe wurden keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit beobachtet (2).

Weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch andere Behandlungsverfahren mittelfristig die Symptome einer Kniegelenksarthrose positiv beeinflussen und im direkten Vergleich der Hyaluronsäure-Gabe überlegen sein können. Für die transcutane elektrische Nerven-Stimulation (TENS) konnten beispielsweise im direkten Vergleich mit der wöchentlichen Gabe von Hyaluronsäure Vorteile bei der Schmerzminderung und der Funktionalität des Kniegelenkes bis zu drei Monate nach Ende der Behandlung dokumentiert werden (8).


Studien zu unterschiedlichen Hyaluronsäure-Präparaten (Hyalgan®, GO-ON®, Hylan®, Synvisc®, Orthovisc®)

Zur Behandlung der Arthrose werden Hyaluronsäure-Präparate mit unterschiedlichem Molekulargewicht angewandt. Es werden im Wesentlichen drei Gruppen unterschieden: Präparate mit niedrigem Molekulargewicht (500 – 730 kD, z.B. Hyalgan®), mittlerem Molekulargewicht (800 – 2000 kD, z.B. GO-ON®, Orthovisc®) und hohem Molekulargewicht (durchschnittlich: 6000 kD, z.B. Synvisc®, Hylan®).

Nicht zu allen Hyaluronsäure-Präparaten sind klinische Studien veröffentlicht. Am häufigsten wurden die Präparate Hyalgan®, Artz®, Orthovisc® und Synvisc® unter kontrollierten Studienbedingungen untersucht.

Zum Präparat Hyalgan® wurden bisher insgesamt 25 kontrollierte Studien, insbesondere zur Therapie der Kniegelenksarthrose veröffentlicht. Im Vergleich zum Ausgangsbefund konnte in diesen Untersuchungen unter Hyalgan® im Mittel eine Schmerzabnahme um 43 Prozent dokumentiert werden (3).

Zum Präparat Synvisc® wurden bisher 35 Studien mit zusammen 2117 Patienten ausgewertet. Hier lag die durchschnittliche Schmerzverbesserung im Vergleich zum Ausgangsbefund bei ca. 41 Prozent (3). Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich auch für die Hyaluronsäure-Präparate Orthovisc® und Artz®.

Zu den wenigen Hyaluronsäure-Präparaten für die im Vergleich zu Placebo (Injektion einer Kochsalzlösung) eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptome belegt ist, zählen Hyalgan® und Synvisc® (3).

Direkte Vergleichsuntersuchungen zwischen einzelnen Hyaluronsäure-Präparaten erbrachten zum Teil gegensätzliche Ergebnisse: Synvisc® erwies sich in zwei Studien dem Hyalgan® und in drei Studien dem Artz®¨ als überlegen (3). Für den Vergleich von Synvisc® und Orthovisc sind widersprüchliche Ergebnisse publiziert. Werden die Ergebnisse von fünf Vergleichsstudien zusammengefasst, so ergibt sich ein Vorteil von Orthovisc® gegenüber Synvisc® (3).

In einer Metaanalyse wurde geprüft, ob Hyaluronsäure-Präparate mit hohem Molekulargewicht (z.B. Synvisc®, Hylan®) anderen Hyaluronsäure-Zubereitungen überlegen sind (5). Nach der Auswertung von 13 Studien mit zusammen über 2000 Patienten kommen die Autoren zu dem Schluss, dass Hyaluronsäure- Zubereitungen mit hohem Molekulargewicht denen mit niedrigem Molekulargewicht nicht signifikant überlegen sind. Bemerkenswert war die Beobachtung, dass das Risiko für lokale Nebenwirkungen der intraartikulären Injektion bei Präparaten mit hohem Molekulargewicht (z.B. Hylan®) signifikant höher lag (5).

In einer kürzlich veröffentlichten Vergleichsstudie zwischen den Hyaluronsäure-Präparaten GO-ON® (mittleres Molekulargewicht: 800 – 1500 kD) und Hyalgan® (niedriges Molekulargewicht: 500 – 730 kD) zeigten sich nach einer Beobachtungsdauer von 6 Monaten Vorteile zugunsten von GO-ON® im Bezug auf die Symptome und die Responderrate (73,3 vs. 58,4 Prozent) (6). 

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Kniegelenkersatz

Zur Frage, ob eine regelmäßige Behandlung mit Hyaluronsäure die langfristig häufig notwendige Kniegelenkersatz-OP verzögern und damit die Krankheitsprogression beeinflussen kann, liegen nur wenige Untersuchungen vor. Ersten Ergebnissen zufolge scheint es möglich, durch die Hyaluronsäure-Behandlung die Notwendigkeit eines künstlichen Kniegelenkersatzes um 2,67 Jahre hinaus zu zögern (7). 

Sprunggelenkarthrose

Neben der Behandlung der Kniegelenksarthrose werden auch weitere degenerativ veränderte Gelenke mit Hyaluronsäure behandelt. Eine Studie an Patienten mit einer Sprunggelenksarthrose hat die Langzeitwirksamkeit und Verträglichkeit untersucht. Bei insgesamt 18 Patienten, die über einen Zeitraum von im Mittel 45 Monaten im Durchschnitt alle zwei Jahre drei Injektionen erhalten hatten, konnte bei 73 Prozent ein gutes oder sehr gutes Therapieergebnis dokumentiert werden (11).


Ausblick

Weitere Langzeit-Untersuchungen zur Wirksamkeit von Hyaluronsäure sind notwendig. Dabei gilt es die Frage zu beantworten, ob die Hyaluronsäure-Behandlung geeignet ist, die Krankheitsprogression insgesamt zu verlangsamen, d.h. der fortschreitenden Gelenkzerstörung entgegenzuwirken. Erste Daten deuten darauf hin, dass die langfristige Hyaluronsäure-Gabe den Gelenkersatz (z.B. Endoprothese des Kniegelenks) hinauszögern könnte.
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Weitere Anwendungsgebiete von Hyaluronsäure
Aufgrund anti-entzündlicher und antibakterieller Eigenschaften scheint Hyaluronsäure geeignet zur Behandlung der Parodontose (Parodontitis). Die Autoren einer Übersichtsarbeit bescheinigen der Substanz als Ergänzung zur konventionellen Behandlung einer Parodontitis durchaus ein therapeutisches Potential (9).

Patienten mit einer Mukoviszidose (Cystischen Fibrose) können möglicherweise auch von einer Ergänzung ihrer Therapie mit Hyaluronsäure profitieren. Mukoviszidose-Patienten, die die Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung bisher nicht vertragen hatten, zeigten unter der Zugabe von Hyaluronsäure eine Abnahme von Husten und Rachenreizung (10).


Fazit

Die regelmäßige intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure kann innerhalb von 3 Monaten bei Arthrose-bedingten Kniegelenksschmerzen zu einer Schmerzabnahme im betroffenen Gelenk um 40 bis 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert beitragen.
Studien zufolge gibt es zum Teil deutliche Unterschiede in der Wirksamkeit der verschiedenen Hyaluronsäure-Präparate.
Aufgrund der zum Teil widersprüchlichen Studienergebnisse kann derzeit nicht eindeutig entschieden werden, ob einzelne Formulierungen anderen relevant überlegen sind. In der Tendenz weisen die Studienergebnisse auf eine bessere Wirksamkeit der Hyaluronsäure-Präparate mit mittlerem bis hohem Molekulargewicht hin.
Es liegen jedoch Hinweise vor, dass Hyaluronsäure-Präparate mit hohem Molekulargewicht ein höheres Nebenwirkungsrisiko aufweisen.

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Literatur

1. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 7;157(3):180-91.

2. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005321.

3. Colen S, van den Bekerom MP, Mulier M, Haverkamp D. Hyaluronic Acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis with emphasis on the efficacy of different products. BioDrugs. 2012 Aug 1;26(4):257-68.

4. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1704-11.

5. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, Jüni P, Trelle S. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007 Dec 15;57(8):1410-8.

6. Berenbaum F, Grifka J, Cazzaniga S, D'Amato M, Giacovelli G, Chevalier X, Rannou F, Rovati LC, Maheu E. A randomised, double-blind, controlled trial comparing two intra-articular hyaluronic acid preparations differing by their molecular weight in symptomatic knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1454-60.

7. Mar J, et al. [Cost-analysis of viscosupplementation treatment with hyaluronic acid in candidate knee replacement patients with osteoarhritis]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2013 Jan-Feb;57(1):6-14.

8. Chen WL, et al. Comparison of Intra-articular Hyaluronic Acid Injections With Transcutaneous Electric Nerve Stimulation for the Management of Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Apr 27. pii: S0003-9993(13)00315-8.

9. Dahiya P, et al. Hyaluronic Acid: a boon in periodontal therapy. N Am J Med Sci. 2013 May;5(5):309-15.

10. Ros M, et al. Hyaluronic Acid Improves the Tolerability of Hypertonic Saline in the Chronic Treatment of Cystic Fibrosis Patients: A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2013 Jun 8. [Epub ahead of print]

11. Lucas Y Hernandez J, et al. Viscosupplementation of the ankle: A prospective study with an average follow-up of 45.5 months. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Jul 8. pii: S1877-0568(13)00109-6.

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